Nombre
Domicilio
Población		

							IMQ

 
   						Lugar y fecha

Muy Señores míos :
 
Yo Nombre y Apellidos, con DNI                   , les escribo la presente con motivo de la petición de cambio de agente para la póliza                   ; que con ustedes tengo contratada. 
De ahora en adelante es mi deseo que sea ECHEVERRIA e IRIARTE, S.L. quién gestione la misma.

		Y para que conste, en         a        de            de 2023.

					Firma
Copia del DNI